Cobertura
As coberturas dos benefícios médico e odontológico integram o Regulamento Coletivo; isto é, são iguais para todos os componentes do quadro associativo e se limitam ao rol de especialidades, consultas, procedimentos e exames consignados no referido Regulamento Interno da entidade desde 1984 nos estritos termos que constam no registro no competente órgão fiscal (qual seja, ANS). Sendo, portanto, taxativo e não exemplificativo.
Não serão cobertas especialidades, consultas, procedimentos e exames não identificados no rol mencionado neste Guia do Associado ou listagens entregues no ato do preenchimento da proposta de solicitação de filiação, estando o rol de cobertura não coincidente com o estabelecido nas legislações específicas e/ou normas da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), com ciência inequívoca do grupo associativo.
Importante:
O benefício médico da ASSIST é coletivo e exclusivamente na segmentação ambulatorial, não sendo disponibilizadas, por conseguinte (nos termos da legislação incidente), coberturas hospitalares e/ou internações. Logo, é de se orientar que o interessado não procure as unidades médicas para esse fim, já que as mesmas só podem realizar, pela Associação, o atendimento exclusivamente ambulatorial.
Qualquer iniciativa em sentido diverso do orientado acarretará, indesejável, prejudicial e inoportuno abalo na relação da ASSIST (ou seja, de todo o grupo associativo) com os profissionais colaboradores (hospitais e/ou centros clínicos), com o risco, inclusive, de ser desfeita a pertinente parceria, sem que, por outro lado, a Associação possa evitar. Circunstância que, ocorrendo, prejudicaria o quadro associativo.
Nessa realidade, os associados que não disponham de plano de saúde coletivo através da parceria opcional da Associação ou de outro particular deverão procurar diretamente o sistema público de saúde para os atendimentos hospitalares e/ou internação; evitando, desta forma, que as unidades médicas cobrem pelos serviços que lhes foram prestados. Assim, os filiados evitam o risco de que o ambiente de atendimento procurado não seja adequado para o atendimento hospitalar ou internação.
Fato que jamais deve ser esquecido é o de que a ASSIST não tem registro de produto novo nem de plano de referência, já que a Entidade de Classe é classificada na ANS como autogestão, estando excepcionada pela lei que prevê a obrigatoriedade do registro de plano referência citado.
Nesse sentido cabe lembrar, uma vez que a informação advém desde a iniciativa da proposta da filiação, que a ASSIST se trata de uma pessoa jurídica sem fins econômicos e/ou lucrativos, constituída sob a forma de associação de classe (ou profissional), de caráter assistencial bem como declarada Entidade de Utilidade Pública Municipal e Estadual, estando, pelas características, classificada na ANS como autogestão; sendo certo que os benefícios médico e odontológico ambulatoriais básicos coletivos, eleitos pelo e para o grupo em data anterior à edição da Lei dos Planos de Saúde, fazem parte do rol de vários outros provenientes da mesma origem coletiva.
Atenção:
Lembre-se que o fato de que a cobertura de emergência e/ou urgência do benefício coletivo médico AMBULATORIAL consta, como sempre ocorreu (conforme autoriza a legislação pátria) nos limites previstos neste Regulamento, inexistindo, portanto (cujo conhecimento pelo associado é explicito, expresso e inequívoco), cobertura em pronto-atendimento, UTI, CTI ou similares, bem como para internação.
A ASSIST ratifica que, dentro da cobertura disponibilizada, não há limitação de números de consultas, exames e procedimentos, conforme o regulamento.
Assim, os associados que não disponham de plano hospitalar, através da parceria opcional da Associação ou de outro particular, deverão procurar diretamente o sistema público de saúde para os atendimentos hospitalares e/ou internação, evitando, desta forma, que as unidades médicas cobrem pelos serviços que lhes foram prestados, bem como evitando o risco de que o ambiente de atendimento procurado não seja o adequado para o atendimento hospitalar ou internação.
Autogestão
A ASSIST ainda se enquadra na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) como entidade de Autogestão por ser pessoa jurídica sem fins lucrativos, com público fechado e administração própria por tão somente disponibilizar benefícios cadastrados no SCPA na área de saúde aos seus associados.
1. Consultas Especializadas
Procedimentos que não necessitam de autorização prévia
Carência:
Débito em conta, Desconto em folha e Cartão de crédito recorrente: Após o 1º recolhimento da contribuição associativa
Boleto bancário: Após o 2º recolhimento da contribuição associativa
- Alergologia
- Angiologia
- Cardiologia
- Clínica Médica
- Dermatologia
- Endocrinologia
- Gastroenterologia
- Ginecologia
- Homeopatia
- Mastologia
- Nefrologia
- Neurologia
- Obstetrícia
- Oftalmologia
- Ortopedia
- Otorrinolaringologia
- Pediatria
- Pneumologia
- Proctologia
- Reumatologia
- Urologia
2. Procedimentos Ambulatoriais e Serviços Complementares de Urgência
Considerando necessidade imediata, diferente do conceito atribuído pela ANS, somente estes procedimentos podem ser adotados como medida de urgência.Não há carência nos exames e/ou procedimentos previstos, como de urgência/emergência descritos no item 2.
Procedimentos que não necessitam de autorização prévia
- Aparelho gessado para qualquer membro nos casos de fraturas
- Drenagem de abcesso
- Exérese de unha
- Imobilização provisória (tala gessada para qualquer membro)
- Pequenos curativos
- Remoção de cerume
- Retirada de corpo estranho superficial subcutâneo
- Sutura de pequenos ferimentos
- Biópsias superficiais (Dermatologia)
- Leitura de biópsia de pele (Dermatologia)
- Atendimento com nebulização
3. Exames Laboratoriais
Procedimentos que não necessitam de autorização prévia
Carência:
Débito em conta, Desconto em folha e Cartão de crédito recorrente: Após o 1º recolhimento da contribuição associativa
Boleto bancário: Após o 2º recolhimento da contribuição associativa
Cobertura unicamente dentre os códigos específicos dos exames a seguir relacionados
a) Sangue:
- Ácido úrico
- Bilirrubina total e frações
- Beta-HCG
- Cálcio
- Coagulograma
- Colesterol TOTAL
- Colesterol HDL
- Colesterol LDL
- Colesterol VLDL
- Creatinina
- Curva glicêmica (4 doses)
- Ferritina
- Ferro
- Fosfatase ácida prostática
- Fosfatase alcalina
- Gama glutamil transferase
- Glicose
- Grupo sanguíneo (ABO) e fator Rh
- Hematócrito
- Hemoglobina glicada
- Hemograma completo
- HIV1 + HIV2
- Lipídios totais
- Potássio
- Sódio
- TGO (Transaminase oxalacética)
- TGP (Transaminase pirúvica)
- Transferrina
- Triglicerídios
- TSH
- T4 Livre
- Ureia
- VDRL
- VHS
b) Urina:
- Antibiograma
- Cultura de urina
- Rotina de urina (EAS)
c) Fezes:
- Parasitológico de fezes
- Parasitológico de fezes (MIF)
- Sangue oculto, pesquisa nas fezes
d) Diversos:
- Colpocitologia (preventivo)
- Culturas em geral
- PSA total (antígeno prostático específico) - RIE
- Reticulócitos
- Histopatológico (leitura biópsia de pele e biópsia gástrica)
4. Exames Radiológicos Simples
Procedimentos que não precisam de autorização prévia
Carência:
Débito em conta, Desconto em folha e Cartão de crédito recorrente: Após o 1º recolhimento da contribuição associativa
Boleto bancário: Após o 2º recolhimento da contribuição associativa
Cobertura unicamente dentre os códigos específicos dos exames a seguir relacionados
- Abdômen simples
- Antebraço
- Bacia
- Braço
- Calcâneo
- Clavícula
- Coluna cervical (AP/Lat)
- Coluna dorsal (AP/Lat)
- Coluna dorso-lombar
- Coluna lombo-sacra
- Coluna total ou escoliose panorâmica (AP/Lat)
- Costelas (por hemitórax)
- Cotovelo
- Coxa
- Crânio (PA/Lat)
- Escanometria
- Joelho (AP/Lat)
- Mãos e Punhos para idade óssea
- Mão ou dedos da mão (quirodáctilos)
- Ombro
- Pé ou dedos do pé (pododáctilos)
- Perna
- Punho (AP/Lat)
- Seios da face (FN/NF/Lat)
- Tórax (PA) e Tórax (PA/perfil)
- Tornozelo
5. Exame Cardiológico
Procedimentos que não precisam de autorização prévia
Carência
Para débito em conta e desconto em folha: Após o 1º recolhimento da contribuição associativa
Para boleto bancário: Após o 2º recolhimento da contribuição associativa
6. Exame Neurológico
Procedimentos que necessitam de autorização prévia
Carência
Débito em conta, Desconto em folha e Cartão de crédito recorrente e Boleto bancário: Após o 2º recolhimento da contribuição associativa
Cobertura unicamente dentre os códigos específicos dos exames e/ou procedimentos a seguir relacionados
- Eletroencefalograma em vigília (EEG)
7. Exames e procedimentos diversos com Autorização prévia
Procedimentos que necessitam de autorização prévia
Carência
Débito em conta, Desconto em folha e Cartão de crédito recorrente e Boleto bancário: Após o 6º recolhimento da contribuição associativa
Cobertura unicamente dentre os códigos específicos dos exames e/ou procedimentos a seguir relacionados
Procedimento Ambulatorial Eletivo
- Cauterização do colo uterino
Exames Radiológicos
- Densitometria óssea (coluna, lombar e fêmur)
- Mamografia
Exames Cardiológicos
- Ecodopplercardiograma transtorácico
- Teste ergométrico
Exames de Imagem (Ultrassonografia)
- Abdômen superior
- Abdômen inferior
- Abdômen total
- Aparelho urinário
- Mama
- Obstétrica
- Próstata trans-retal
- Transvaginal
Exames Gastroenterológicos
- Endoscopia digestiva alta (exceto crianças)
- Endoscopia digestiva alta com biópsia (exceto crianças)
- Endoscopia digestiva alta com biópsia e teste de urease - pesquisa de H. Pilory (exceto crianças)
Fisioterapia pós-trauma
Para recuperação funcional: só lesões agudas e decorrentes de trauma direto (fraturas, entorses e contusões). Não há cobertura para casos pós-cirúrgicos ou para lesões crônicas (incluindo as em fase de agudização e/ou agravadas por traumatismo ou decorrentes de trauma antigo).
Documentos necessários para atendimento
Carteira Associativa, identidade ou documento oficial com foto e último comprovante da contribuição associativa quitada.
Autorização de exames
Verifique se o exame solicitado consta na relação de exames cobertos e seu prazo de carência. Estando coberto e cumprido o prazo de carência, solicite a autorização nos canais a seguir:
Telefone: basta informar o nome do Associado e/ou beneficiário que irá realizar o exame, número da guia, nome do exame, indicação clínica e dados do médico solicitante (nome, CRM e especialidade).
Via e-mail: basta escanear o pedido e enviar para autorizacao@assist.org.br. Após enviar o e-mail, entre em contato com a ASSIST para ter certeza de que o pedido chegou à Associação.
WhatsApp: envie seu pedido médico com a solicitação de exame legível, junto com a matrícula ASSIST e/ou CPF para o telefone (21) 2142-5100, de segunda a sábado das 8h às 20h.
Pessoalmente: venha à sede (R. Senador Dantas, 117 loja H - Centro), de seg. a sex., das 8h às 18h, com o pedido médico e os documentos necessários para atendimento.
O prazo de resposta para a autorização é de 48 horas.
Depois deste prazo, ligue para obter a resposta.
Só marque seu exame depois que a ASSIST tiver autorizado o pedido.
O pedido terá validade para realização até 30 dias corridos da data de autorização.
Pedido médico
Deverá conter o nome do paciente, indicação clínica, nome do exame, data, carimbo, assinatura e CRM do médico. A validade do pedido para solicitação da autorização é de 60 dias, a contar da data que consta no documento, e a indicação deve ser clara e compatível com o exame a ser realizado, ficando a critério da auditoria médica da ASSIST solicitar um relatório médico para a realização do mesmo.
Marcando consultas, exames ou procedimentos de urgência
A marcação de consultas, exames e quaisquer outros procedimentos (desde que cobertos pela ASSIST), deve ser feita de forma a atender às necessidades dos Filiados, privilegiando os casos de emergência ou urgência, (lembrando que os procedimentos e exames de urgência e emergência são os previsto neste guia como urgentes) assim como as pessoas com mais de 65 anos, gestantes, lactantes e crianças até cinco anos, de acordo com as normas vigentes. Lembre ao Profissional Colaborador da prioridade no atendimento para estes casos
Dúvidas frequentes
Quais os cuidados ao assinar a Guia de Atendimento?
Você só deve assiná-la se ela estiver rigorosamente preenchida. Por exemplo: após uma consulta em Cardiologia com a realização de um eletrocardiograma, observe se apenas esse procedimento consta na Guia. Caso constem outros, peça a correção antes de assinar. Lembre-se: não assine uma guia em branco.
Se eu me consultar com um médico que não consta na listagem de profissionais disponibilizada pela ASSIST, posso realizar os exames solicitados com os Profissionais Colaboradores da Associação?
Sim. Se os exames exigirem, peça autorização prévia à ASSIST. Se não, vá a um colaborador da constante da listagem da ASSIST.
E quanto a consultas, exames e procedimentos sem cobertura?
Devem ser negociados livremente pelo Associado e/ou beneficiário junto ao prestador de serviços, não sendo de responsabilidade da ASSIST. Não há possibilidade de reembolso quando o atendimento não faz parte da cobertura disponibilizada pela Associação. Em caso de dúvida entre em contato com o Serviço Social para mais orientações (21) 2142-5100 e 2217-3800, de segunda a sexta-feira, das 8h às 17h.
Marquei uma consulta/ exame para o meu filho menor de idade e outro responsável com a minha autorização o acompanhará. Esta pessoa pode assinar a guia de consulta/ exame no meu lugar?
Sim, desde que apresente a carteira de identidade.
Informações importantes
- Esteja atento aos períodos de carência para uso do benefício, que podem variar de acordo com o procedimento médico;
- Jamais assine a guia de atendimento médico sem estar rigorosamente preenchida;
- A lista de Profissionais Colaboradores pode sofrer modificações. Para evitar transtornos, confirme o seu atendimento junto as clínicas e demais locais;
- Excluem-se da cobertura todos os procedimentos não descritos na relação de benefícios da Assistência Médica Ambulatorial Básica Coletiva;
- Internações clínicas ou cirúrgicas, atendimento em PA, UTI e CTI não são cobertas por esse benefício
Registro de funcionamento para disponibilizar os benefícios ligados à saúde.